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Antibiotiques : l'exemple néerlandais

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Alexander Fleming, chercheur britannique qui a découvert la Pénicilline en 1928. © Belgaimage
Alexander Fleming, chercheur britannique qui a découvert la Pénicilline en 1928.

Les Belges font partie des plus gros consommateurs d'antibiotiques en Europe. Or, l'enjeu n'est pas mince : plus on utilise ces médicaments, moins ils sont efficaces. Et plus on court le risque de ne plus pouvoir traiter certaines maladies. En la matière, nos voisins néerlandais montrent l'exemple. Regard de l'autre côté de la frontière et comparaison avec la réalité belge.


15 km à peine séparent Visé de Maastricht, sa voisine néerlandaise. Entre les deux villes, les eaux de la Meuse bercent les carrières de la montagne Saint-Pierre. En traversant la frontière, les paysages donnent plutôt une impression de continuité que de rupture. Pourtant, cette ligne invisible a bel et bien des effets. Du côté belge, l'exposition aux antibiotiques atteint trois fois celle du côté néerlandais. Comment expliquer ce contraste ?

Des différences culturelles

Pour le docteur Gijs Van Well, infectiologue pédiatre au Centre hospitalier universitaire de Maastricht (CHUM), le facteur culturel offre une explication : "Dans certains pays, le patient n'est pas satisfait s'il quitte le cabinet de son médecin sans prescription médicale. Chez nous, c'est différent. Situé en première ligne, le médecin généraliste occupe une position importante dans le système de santé néerlandais. Lorsqu'un patient vient le voir, il examine avec lui s'il a vraiment besoin d'une prescription médicale, s'il doit être réorienté vers l'hôpital… Aux Pays- Bas, les gens acceptent plus facilement de quitter leur médecin sans ordonnance." Le docteur Astrid Oude Lashof, infectiologue au CHUM, complète : "lorsque le médecin généraliste a un doute sur l'origine virale ou bactérienne d'une maladie, il fait passer un test au patient. Et ne prescrit des an tibiotiques que si la probabilité d'une origine bactérienne est assez élevée."

Contrairement aux Pays-Bas, en cas d’hésitation, les médecins belges auront davantage tendance à prescrire un antibiotique, explique Françoise Van Bambeke, professeure à la faculté de pharmacie et des sciences biomédicales de l'Université catholique de Louvain. "Le médecin généraliste dispose de moins de moyens objectifs qu'un hôpital pour établir le diagnostic d'une maladie infectieuse. En cas de sinusite, d'otite… il n'est pas outillé pour distinguer s'il s'agit d'une pathologie virale ou bactérienne. On entend souvent des médecins prescrire l'antibiotique par mesure de prudence, afin d'éviter des complications chez le patient."

Françoise Van Bambeke insiste aussi sur la dimension culturelle à la base de la différence de prescription. "En Flandre, le suivi des recommandations de santé est un peu meilleur que dans la partie francophone. Ça tient peut-être davantage à la culture de type germanique, plus encline à respecter les règles. On observe plus facilement le message des autorités de santé, lorsqu'elles estiment qu'il ne faut pas donner d'antibiotiques en première intention."

La pression de l'industrie

Les recommandations des autorités de santé belges concernant la prescription d'antibiotiques ne sont pas moins strictes que celles des bataves. "Par contre, elles sont moins bien suivies", indique le professeur Herman Goossens, président de la Commission belge de coordination de la politique antibiotique (Bapcoc). Pour lui, le facteur culturel ne suffit pas à expliquer la différence de consommation : "les Belges respectent moins les règles qu'aux Pays-Bas. Mais il est vrai aussi qu'historiquement, l'industrie pharmaceutique a exercé une pression bien plus grande en Belgique. Ici, la promotion s'est faite de manière beaucoup plus agressive, dans les années septante, quatre-vingt et nonante. Nous connaissons une génération de médecins généralistes qui ont été bombardés de visites de représentants de l'industrie pharmaceutique et qui ont pris l'habitude de prescrire des antibiotiques à large spectre." L'ennui, enchaine Françoise Van Bambeke, c'est que les médecins généralistes se trouvent relativement peu confrontés à l’évidence du phénomène de résistance : "beaucoup d’infections peu sévères se résolvent même sans antibiotiques. Donc le patient guérit, mais est-ce parce que l'antibiotique a été efficace ou grâce aux défenses immunitaires du patient ? Par ailleurs, les médecins ne voient pas revenir de manière fréquente des patients leur disant que le traitement n'a pas fonctionné. Voilà pourquoi il est difficile de les convaincre de réduire les prescriptions. En outre, la multiplication des génériques a augmenté la facilité de prescription et entrainé une forte diminution du prix des antibiotiques. Cela favorise leur acceptation par le patient."

Dans les hôpitaux

Staphylococcus aureus (ou Staphylocoque doré) résistant à la méthicilline (SARM)... le nom fait frémir dans les couloirs des hôpitaux. Bien connue des médecins, cette bactérie ne se traite pas avec des antibiotiques courants. Elle est responsable de nombreuses infections contractées par les patients lors de leur passage à l'hôpital. En Belgique, on estime à l’heure actuelle qu’environ 16 % des staphylocoques dorés isolés en milieu hospitalier sont des SARM. La moitié des patients dépistés positifs pour le SARM sont simplement porteurs, ce qui signifie qu’ils ne montrent pas de signe d’infection mais sont toutefois en capacité de transmettre la bactérie. Pour Herman Goossens, président de la Bapcoc, certaines actions contre les SAR M en Belgique ont porté leurs fruits : "avec les campagnes consacrées à l'hygiène des mains, on a constaté une nette diminution de la présence des SARM dans les hôpitaux belges. À peu près la moitié de la situation il y a une dizaine d'années."

Aux Pays-Bas, ce chiffre descend à moins d'1 %. "Le SARM représente un grand problème au niveau mondial... Et un problème non-existant aux Pays-Bas" explique le docteur Gijs Van Well. En cause ? Une stratégie au nom évocateur : "Search and destroy" [trad. : chercher et détruire]. Elle se base sur des directives très strictes lors de l'admission des patients en milieu hospitalier. Toute personne ayant été exposée au SARM se trouve placée en isolement lors de son admission à l'hôpital, pour un délai variant entre quelques heures et maximum 24 heures afin de vérifier la présence de la bactérie. Cela con cerne entre autres les patients – Néerlandais ou non – qui ont fait un séjour dans un hôpital à l'étranger. Mais également, par exemple, les employés de l'agriculture industrielle, grande consommatrice d'antibiotiques.

Le pire est-il à venir ?

La résistance aux antibiotiques représente une sérieuse menace pour la santé publique. Tel est le message de l'Organisation mondiale de la santé. En Belgique, la Bapcoc ne voit pas le futur d'un bon oeil. Herman Goossens : "en Belgique, il n'y a pas d'amélioration, ou très peu. Nous n'atteindrons pas les objectifs que nous nous sommes fixés. Il faudrait investir bien plus dans notre politique d'antibiothérapie." Le scénario du pire ? Un retour à un état "pré-antibiotiques", déclare la professeure Françoise Van Bam beke : "On risque de sélectionner de plus en plus de bactéries résistantes et pour finir, ne plus rien avoir pour les traiter. Dans le cadre d'une infection banale, comme une trachéite, vous vous en sortirez. Mais si vous attrapez une pneumonie, potentiellement mortelle, et qu'il n'y a plus rien pour vous soigner, votre situation pourrait devenir critique." Pour la Bapcoc, "les maladies infectieuses pourraient redevenir la principale cause de mortalité, comme c'é tait le cas au début du 20e siècle."

Les patients aussi responsables

Selon Françoise Van Bambeke, les patients et les prestataires de soin peuvent jouer un rôle dans l'amélioration de la situation. "La diminution de la pression de la demande représente une première étape. Il faut informer le grand public afin qu'il comprenne que les antibiotiques ne sont pas toujours indispensables. La deuxième priorité, c'est de conscientiser les médecins à l'existence d'une résistance aux an tibiotiques, même s'ils pensent ne pas y être confrontés dans leur pratique. Dès lors, il importe de se référer aux recommandations de santé nationales. Elles prennent en compte cette résistance et mettent en avant les antibiotiques pour lesquels le risque est moindre. Les doses recommandées, elles aussi, on t un sens. Si elles augmentent, c'est parce qu'elles prennent en compte l'évolution de la résistance. Tout cela ne sera possible que si le médecin dispose de meilleurs moyens diagnostiques et d’une protection contre les accusations d’erreurs médicales en cas de complications survenant chez un patient auquel il n’aurait pas prescrit un antibiotique sur la base des recommandations."

La santé doit être envisagée comme un système global, enchaine Françoise Van B ambeke, faisant référence au concept de "one health" [trad.: une santé]. En d'autres termes, voir le problème de la résistance aux antibiotiques dans son ensemble. Cela concerne les soins hospitaliers, la médecine à domicile mais aussi la médecine vétérinaire, etc. Si elle se veut efficace, la réponse apportée ne peut qu'être collective : "C'est un peu comme le climat, ça doit être une prise de conscience au niveau mondial. Imaginons qu'il y ait un sursaut global en Europe, c'est insuffisant si ça ne se fait pas dans d'autres régions du monde. Avec les voyages devenus communs, ça ne sert à rien de contrôler la pression antibiotique chez nous si on ramène sans arrêt des germes résistants venus d'ailleurs".

En Belgique, les autorités de santé semblent avoir compris la mesure de l'enjeu. Dans le cadre de leur pacte avec la Ministre Maggie De Block, les Mutualités se sont d'ailleurs engagées à informer et sensibiliser leurs membres sur la question.

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