Quand faire appel au Fonds spécial de solidarité ?

Le Fonds spécial de solidarité (FSS) octroie des interventions à des patients souffrant d’une maladie portant gravement atteinte aux fonctions vitales, particulièrement coûteuse, et non remboursée. Pour en bénéficier, il faut avoir épuisé toutes les possibilités de remboursement, telles que :

• l’assurance obligatoire soins de santé belge (c’est-à-dire les remboursements réalisés par votre mutualité) et étrangère,
• les autres législations relatives aux accidents du travail, aux maladies professionnelles, aux personnes handicapées,
• les assurances privées (assurance complémentaire, assurance hospitalisation, etc.) en Belgique ou ailleurs dans le monde.

Qui peut bénéficier du FSS ?

Le FSS peut intervenir dans les frais de soins de santé d’un patient souffrant d’une affection grave et rare nécessitant une prestation rare, des soins continus et complexes, une technique médicale innovante ou des soins à l’étranger.

Quelles sont les conditions d’intervention ?

Pour les frais de soins de santé dispensés en Belgique, toutes les conditions suivantes doivent être respectées :

• les soins sont onéreux (1),
• ils ont une efficacité reconnue par les instances médicales et ont dépassé le stade expérimental,
• ils traitent une atteinte aux fonctions vitales qui est la conséquence directe de l’affection grave et rare,
• il n’existe aucune alternative en matière de diagnostic ou de thérapie dans le cadre de l’assurance obligatoire,
• ils sont prescrits par un médecin spécialiste, spécialisé dans le traitement de cette maladie.

Quelles sont les conditions d’intervention pour des soins dispensés à l’étranger ?

Une intervention pour des soins dispensés à l’étranger peut être accordée pour des cas “dignes d’intérêt”, si les soins nécessaires ne sont pas dispensés en Belgique et si le patient est obligé de se rendre à l’étranger pour se faire soigner (2). Les soins sont prescrits par un médecin spécialisé dans le traitement de la maladie et autorisé à pratiquer la médecine en Belgique. Cette intervention peut porter sur les prestations non prises en charge dans le cadre de l’assurance obligatoire belge et/ou les frais de voyage et, éventuellement, ceux d’un accompagnateur.
Une demande de principe doit être adressée au médecin-conseil de sa mutualité bien avant le départ à l’étranger. Ainsi, le Collège des médecins-directeurs de l’Inami est en mesure de délivrer une autorisation préalable à la personne malade. Si le patient est absent, la demande d’intervention sera refusée.

Comment introduire la demande ?

La demande d’intervention du FSS est introduite auprès du médecin-conseil de la mutualité du patient par lettre recommandée ou par tout autre moyen permettant de déterminer avec certitude la date d’introduction. La demande doit être introduite dès que possible et au plus tard jusqu’à trois ans après la prestation effectuée. Pour les soins administrés en Belgique ou à l’étranger, la demande doit comporter de nombreux documents tels qu’une prescription médicale et un rapport médical récent établis par le médecin spécialiste, une déclaration sur l’honneur dans laquelle le patient déclare notamment qu’il n’a reçu aucun autre remboursement, etc. (3) Vu la complexité du dossier à constituer pour introduire la demande, il est recommandé de s’adresser au service social de sa mutualité pour être accompagné dans cette démarche.

Qui prend la décision ?

L’intervention est accordée par le Collège des médecins-directeurs de l’Inami. C’est lui qui fixe le montant de l’intervention dans les limites de ses moyens financiers. En attendant l’intervention éventuelle du FSS, le patient doit payer les factures relatives à la/les prestation(s) pour la(les)quelle(s) il a introduit une demande. Il peut aussi introduire une demande de principe au FSS avant que les soins ne soient dispensés pour savoir si le fonds interviendra.

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(1) Les suppléments d’honoraires (demandés par les médecins partiellement ou non conventionnés) ne sont pas pris en compte.

(2) Pour être considérée comme « digne d’intérêt », la demande doit répondre à toutes les conditions d’intervention précitées.

(3) Plus d’infos sur le site de l’Inami : inami.fgov.be

Pour les enfants souffrant d’une maladie chronique grave

Une intervention peut être demandée pour les coûts qui s’élèvent au moins à 650 euros par année civile (hors suppléments d’honoraires), n’ont fait l’objet d’aucun autre remboursement et ont trait à des soins de santé qui répondent à l’ensemble des conditions suivantes :

• présenter une valeur scientifique et une efficacité largement reconnues par les instances médicales faisant autorité,
• correspondre à une indication présentant, pour le jeune patient, un caractère absolu sur le plan médical (cela signifie qu’il n’y a pas d’autre alternative acceptable du point de vue médico-social),
• être prescrits par un médecin spécialiste, spécialisé dans l’affection concernée, ou par le médecin traitant si les prestations sont reprises dans un plan de traitement.