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Votre mutualité : une digue contre les marées

par Joëlle Delvaux & Mathieu Stassart -

(c) Pixabay (c) Pixabay

Les mutualités ? Trop chères, pas assez utiles, etc. En ces temps d'austérité imposée, les accusations sont légion. Et remettent en question notre système de protection sociale. Pourtant, les mutualités forment un rempart solide contre la marchandisation des soins de santé. Véritable alternative, elles luttent pour garantir à tous l'accès à des soins de qualité. Détails en cinq points.




1. Longue vie aux bonnes idées !

Les mutualités exercent leurs activités sans but lucratif. Elles n'appartiennent pas au secteur marchand. C'est une spécificité de notre plat pays. En France – par exemple – coexistent des sociétés mutualistes commerciales et non commerciales. Petit à petit, les mutualités ont développé le remboursement des consultations auprès d'un généraliste, des soins spécialisés, de l'hospitalisation... Elles sont également à l'origine des caisses de retraite. Historiquement, les mutualités se sont basées sur la coopération et la solidarité. Ces composantes essentielles, la Mutualité chrétienne (MC) continue à les faire vivre aujourd'hui. La loi du 26 avril 2010 définit la double mission des mutualités :

  • exécuter l'assurance soins de santé et indemnité obligatoire (ASSI) sous le contrôle de l'Inami (Institut national d'assurance maladie invalidité) ; 
  • offrir à leurs membres des services et des avantages complémentaires à l'assurance obligatoire dans le domaine de la santé. 

Alternative au "tout à la concurrence"

Cette double mission est inspirée par le souci de sauvegarder le caractère associatif des mutualités de santé et de promouvoir leur pluralisme. Chacune offre des services qui correspondent à ses valeurs et répondent aux besoins et attentes de ses membres.

Et demain ?

En novembre dernier, les mutualités et le gouvernement fédéral ont signé un pacte d'avenir. Il confirme les missions et le rôle des mutualités. Ce pacte prévoit l'automatisation des activités liées aux remboursements. La MC compte en profiter pour mobiliser ses ressources sur des missions qui lui tiennent à coeur : le conseil, la proactivité, l'accompagnement des membres… Autant d'activités qui favorisent la santé et l'accessibilité des soins, qui soutiennent l'autonomie des personnes. En résumé, la MC désire renforcer son rôle d'acteur de proximité. Le pacte confirme : chaque affilié doit également cotiser pour l'assurance complémentaire. Il balise l'assurance complémentaire des mutualités de demain : un complément cohérent dans le domaine de la santé, dans la continuité de l'assurance obligatoire. Le tout sans porter préjudice aux principes de l'evidence based practice (interventions et prestations scientifiquement éprouvées).


2. Ceci n'est pas qu'un remboursement

Une grippe qui nous fragilise, un accident qui nous tombe dessus, une hospitalisation imprévue... Quand la santé est touchée, il est bon de pouvoir s'appuyer sur un interlocuteur compétent et à l'écoute. Pour la MC, le service aux membres est essentiel. Jour après jour, des équipes de collaborateurs professionnels offrent :

  • des informations précises et claires sur les réglementations sociales, les remboursements des prestations en soins de santé, les droits du patient, les maladies et traitements, les coûts à l'hôpital, les démarches et indemnités en cas d'incapacité de travail, etc ;
  • des conseils, des réponses aux problèmes particuliers et des accompagnements collectifs ;
  • l'assistance et la défense des membres : la MC considère – et s’il le faut jusque devant les tribunaux – que ses membres doivent recevoir tous les avantages et remboursements auxquels ils ont droit. La MC propose à ses membres de nombreux moyens de s'informer et de prendre contact avec elle : rendez- vous en agence, site Internet (www.mc.be), 0800/10 9 8 7 (numéro gratuit), journal En Marche…

Alternative à la déshumanisation

Rigueur et efficacité

Les mutualités traitent les dossiers des membres avec professionnalisme. Elles veillent à l'utilisation correcte des moyens financiers de l'assurance santé. Objectif : assurer la qualité et l'équilibre financier du système. Cela implique des pratiques de contrôle et l'application de sanctions en cas d'abus ou de fraude. Pour mener à bien cette mission, les mutualités perçoivent une enveloppe budgétaire spécifique de la part de l'Inami. C'est ce qu'on appelle les frais d'administration. Ils représentent 3% des dépenses totales en soins de santé et indemnités. Par comparaison, les frais de gestion des compagnies d'assurance privées montent jusqu'à 20% des primes. De quoi tordre le coup à certaines idées reçues. Notamment que la gestion des soins de santé par le secteur marchand coûterait moins cher. 


3. Être assuré c'est bien, co-assureur c'est mieux

Les services et avantages que proposent les mutualités existent grâce aux cotisations de tous les titulaires qui y sont affiliés. Cette solidarité est garantie par la loi. L'assurance complémentaire existe donc par et pour les membres. Chaque titulaire est en même temps assuré et co-assureur. Dans les instances de décision des mutualités, les représentants des membres fixent le montant de la cotisation mensuelle et déterminent les avantages octroyés. Les services et avantages sont soumis à l'autorisation et au con - trôle de l'Office de contrôle des mutualités.

Alternative à l'individualisme

À la MC, on compte trois catégories d'initiatives dans le cadre de l'assurance complémentaire :

  • les prestations insuffisamment prises en charge par l'assurance obligatoire : les soins aux enfants, les frais d'hospitalisation, les soins dentaires, la vaccination, le transport urgent, la psychomotricité, la contraception… Ce faisant, la MC donne un signal aux autorités ; 
  • des réponses aux besoins non couverts par l'assurance obligatoire que les mutualités espèrent voir intégrées à l'avenir : les consultations psychologiques, les séjours de convalescence, la téléassistance à domicile, le transport non urgent, la garde d'enfants malades à domicile... 
  • la promotion de la santé et du bien-être physique, psychique ou social : l'avantage sport, le soutien aux mouvements sociaux partenaires (Altéo, Enéo, et Jeunesse & Santé), l'action "jepenseaussiamoi.be" ainsi que de l'information et des conseils personnalisés… Toutes ces initiatives créent du lien et rendent les individus acteurs de leur santé.

4. Des citoyens qui s'investissent

Les mutualités sont gérées par et pour les membres. Tous les six ans, elles renouvellent leurs instances de décision. C'est l'occasion, pour les membres, de faire entendre leur voix. Tout le monde peut devenir candidat. Les représentants élus siègent dans les assemblées générales et conseils d'administration où sont prises les décisions.

Alternative à l'indifférence 

Bénévoles et responsables

Depuis 1990, les élections mutualistes sont obligatoires. Les élus assurent leurs mandats à titre totalement bénévole (pas de jeton de présence !). Ils garantissent l’ancrage local de la mutualité. Chacun, selon ses centres d’intérêt et ses compétences, apporte sa contribution aux débats et aux décisions qui s'y prennent. À la MC, les dernières élections mutualistes, en mai 2016, ont prouvé la vitalité des instances et l'intérêt de milliers d'hommes et de femmes pour l'engagement au sein de leur mutualité. De très nombreuses personnes ont été choisies pour la première fois.


5. Agir, ensemble !

La Belgique est citée en exemple dans le monde entier pour son modèle de concertation sociale. Patrons et syndicats négocient des accords dans le champ de l'emploi et du travail. Ils assurent aussi paritairement la gestion de la sécurité sociale et de ses branches. Dans le secteur de la santé, mutualités et prestataires de soins participent étroitement à cette gestion paritaire. Ils tentent – dans le cadre du budget fixé par les pouvoirs publics – d’établir des accords dans le respect des intérêts communs : la qualité des soins, la sécurité tarifaire pour le patient et des honoraires corrects pour les prestataires. La MC – 1re mutualité du pays – prend pleinement ses responsabilités de partenaire dans la conduite de la politique de santé, dans l’intérêt de ses membres. Et ce, à tous les niveaux du pouvoir : fédéral, communautés, régions, provinces et mêmes communes.

Alternative à la loi du plus fort

Un modèle de concertation

La gestion paritaire de l'assurance obligatoire a largement fait ses preuves et renforce la démocratie sociale. La disparition des mutualités sonnerait la fin du modèle de concertation : les prestataires négocieraient directement avec le gouvernement. Or, la concertation est cruciale. Elle fait entendre la voix de toutes les parties impliquées dans les soins de santé, des autorités politiques aux patients. Pour la MC, il importe que les pouvoirs publics laissent fonctionner cette concertation paritaire et n’interviennent qu’en dernière instance, après avoir vérifié que toutes les chances de réussite de la concertation sont épuisées. Remettre en cause fondamentalement ce mode de gestion serait une catastrophe. Par quoi remplacer d'ailleurs ce modèle qualitatif ? Impossible de faire mi eux avec si peu de moyens budgétaires...

Mise au point

Qu'est-ce que la Caami ?

Comme son nom l'indique, la Caisse auxiliaire d'assurance maladie-invalidité (Caami) assume un rôle auxiliaire dans l'exécution de l'assurance obligatoire (ASSI). Il ne s'agit pas d'une mutualité mais d'une administration. Dans l'assurance santé et indemnités, elle a la même fonction que la Capac dans l'assurance chômage (paiement des allocations aux travailleurs et demandeurs d'emploi non affiliés à un syndicat). Puisqu'elle n'a pas le statut de mutualité, elle échappe à l'obligation de percevoir des cotisations auprès de ses assurés. Dès lors, elle n'offre pas non plus d'assurance complémentaire. Le rôle de Caami se limite aux remboursements de soins de santé et aux paiements des indemnités. Elle ne s'inscrit pas dans une dynamique de promotion de la santé et de services associés.