Soins de santé

Le Maf, un plafond des frais médicaux                        

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Joëlle Delvaux

Joëlle Delvaux

L'assurance soins de santé obligatoire prend en charge une grande partie des frais médicaux. Toutefois, les patients doivent généralement payer eux-mêmes une quote-part. C'est ce qu'on appelle le ticket modérateur (TM). Pour chaque affilié, la mutualité tient un compteur de tous les TM qu'il a payés. Si, en cours d’année, les TM dépassent un certain montant (qui dépend de la situation de chacun, comme vous le lirez ci-après), la mutualité rembourse intégralement ceux qui viendraient s’ajouter par la suite (voir encadré).

À combien s'élève le plafond des tickets modérateurs ? 
Tout dépend de votre situation. Il existe en effet différents types de Maf.

• Le Maf revenus
Tout le monde peut en bénéficier. Avec ce type de Maf, le plafond des TM dépend du revenu net imposable du ménage.

Le Maf revenus – année 2022

Revenus nets imposables du ménage

Plafonds des tickets modérateurs

de 0 à 11.120 €

250 €

de 11.120,01 à 19.894,05 €

506,79 €

de 19.894,06 à 30.583,38 €

732,03 €

de 30.583,39 à 41.272,75 €

1.126,20 €

de 41.272,76 à 51.516,72 €

1.576,68 €

À partir de 51.516,73 €

2.027,16 €

 
• Le Maf social
Pour certaines catégories sociales comme les bénéficiaires de l’intervention majorée (Bim), le plafond est fixe et ne dépend pas des revenus. Il est de 506,79 euros (année 2022).

• Le Maf pour les malades chroniques
Les malades chroniques sont davantage protégés contre des frais de santé élevés. Qu'ils bénéficient du Maf revenus ou du Maf social, le plafond de leurs TM est diminué de 112,62 euros (année 2022).

• Le Maf pour les moins de 19 ans
Ce type de Maf apporte une protection spécifique pour les enfants. Le montant du plafond est fixe et ne dépend pas des revenus du ménage. Il s'élève à 732,03 euros (année 2022).

Comment la mutualité octroie-t-elle le Maf ?
Pour déterminer à quel type de Maf vous avez droit, la mutualité examine les éléments suivants :

• La composition de votre ménage au 1er janvier de l'année en question. En effet, toutes les personnes domiciliées à la même adresse forment un ménage pour le calcul du Maf, à l'exception des enfants de moins de 19 ans puisqu'ils ont un plafond spécifique. Il existe deux autres exceptions à cette règle qui définit la notion de ménage :

Les personnes dépendantes de soins peuvent, sous certaines conditions, être considérées comme un ménage distinct. Ceci peut être important pour les malades chroniques, les personnes handicapées ou d'autres personnes dépendantes qui vivent dans un ménage aux revenus élevés. 

Le bénéficiaire de l'intervention majorée (Bim) et les personnes à sa charge sont considérés comme un ménage distinct pour lequel le Maf social est d'application.

Votre revenu net imposable et ceux de votre ménage. Il est tenu compte des revenus déclarés deux ans auparavant. Si le revenu du ménage a drastiquement diminué depuis l'année de référence, une révision de la catégorie de revenus peut être demandée à la mutualité.

• L'existence d'une catégorie sociale au sein du ménage
Dans les grandes lignes, on peut dire que pratiquement tous les Bim en font partie et peuvent donc bénéficier du Maf social (1).
Bon à savoir : Si le "code titulaire" figurant sur votre vignette se termine par 1, vous bénéficiez de l’intervention majorée et donc également du Maf social.

• Vos dépenses récurrentes en soins de santé
Le plafond des TM est diminué de 112,62 euros (indexé en 2022) dans deux situations :

-  Un membre de votre ménage a déboursé au moins 487,08 euros de TM en 2021 et au moins 477,54 en 2020.

-  Vous avez le statut de personne souffrant d'une affection chronique. (2)

>> Plus d'infos auprès des conseillers mutualistes ou sur mc.be (avantages).


Comment et quand recevez-vous l'intervention du Maf ?
La plupart des frais de santé entrent en ligne de compte dans le système Maf. Votre mutualité peut vous donner plus d'informations sur votre dossier personnel.
Dès que le plafond de vos TM fixé pour une année est atteint, ceux qui suivent vous sont automatiquement remboursés tous les mois. Vous ne devez donc rien faire. Lors du 1er remboursement, vous recevrez une attestation de votre mutualité.
• Pour les soins dispensés par un médecin, dentiste, kinésithérapeute, infirmier et autres dispensateurs de soins : vous serez donc remboursé des TM. Attention : si le prestataire de soins n'est pas conventionné, le supplément qu'il vous demande reste à votre charge
• À la pharmacie : vous ne devrez rien payer pour les préparations magistrales et médicaments prescrits par un médecin et remboursés par l'assurance obligatoire. Les médicaments non remboursables restent à votre charge.
• En cas d'hospitalisation (de jour ou classique), l'hôpital va directement demander à votre mutualité le remboursement des TM. Attention : si vous avez opté pour une chambre individuelle, les suppléments d'honoraires et de chambre restent à votre charge. À moins que vous soyez couvert par une assurance hospitalisation facultative (Hospi +, Hospi 100 et Hospi 200 à la MC).