Se soigner, de plus en plus un luxe ?

En Marche : Les inégalités d'accès aux soins de santé en Belgique sont parmi les plus marquées de l'Union européenne (UE). Quels indicateurs permettent-ils de tirer ce constat interpellant ?

Sophie Cès : En Belgique, 2% de la population déclarait, en 2017, ne pas pouvoir accéder à des examens ou des traitements médicaux en raison de leurs coûts (1). Mais ce chiffre cache des disparités importantes. Chez les personnes socio-économiquement défavorisées, le risque de renoncement ou de report de soins monte à 6,7%. Seules la Grèce et la Lettonie font pire. Plus grave encore, cet indicateur se dégrade depuis 2011.

EM : Comment expliquer la performance relativement médiocre du système belge pour la population à faibles revenus, en comparaison avec les autres pays européens ?

SC : On peut avancer plusieurs facteurs. Tout d'abord, les dépenses de santé à charge des patients restent importantes, même pour les bas revenus. Elles représentent 16% des dépenses totales de santé (2016), ce qui est plus élevé que dans les pays voisins. La couverture des frais d'hospitalisation par l'assurance obligatoire est l'une des plus faibles de l’UE : 77% des coûts sont couverts en Belgique contre 93% en moyenne en Europe. Par ailleurs, le principe de faire avancer les frais de santé remboursables par les patients, typique de notre système de paiement à l'acte, constitue un obstacle majeur à l'accès aux soins ambulatoires. C'est le paiement d'avances aux kinésithérapeutes, dentistes et médecins spécialistes qui pose le plus problème. Enfin, pour les soins médicaux ambulatoires, les médicaments et les dispositifs médicaux – en particulier les lunettes, les appareils auditifs, les prothèses dentaires et certains matériels de soins spécifiques – la plupart des pays voisins offrent une meilleure couverture.

EM : Dans le cadre de cette étude, vous avez rencontré des médecins, des travailleurs sociaux et des patients atteints de maladies chroniques. Que vous ont apporté ces entretiens ?

SC : Les professionnels interrogés estiment que davantage de patients vivent dans des situations précaires qu'il y a dix ans. Ce qui est frappant, c’est la diversité des profils cités : les retraités avec une faible pension, les personnes handicapées ou en invalidité, les ménages monoparentaux, les chômeurs, les personnes souffrant de problèmes de santé mentale… La hausse des coûts du logement, de l'alimentation et des services publics pourrait avoir aggravé les besoins non satisfaits en matière de soins de santé. La situation des locataires s'est particulièrement dégradée par exemple. Et les difficultés d'accès aux soins de santé sont plus élevées à Bruxelles et en Wallonie qu'en Flandre.

EM : Certaines personnes sont aussi confrontées brutalement à une forte diminution de leurs revenus.

SC : Effectivement. Les professionnels rencontrés ont évoqué la situation d'indépendants ou de salariés contraints d'arrêter leur travail pour raisons de santé. Leurs revenus chutent et ils n'ont pas les moyens de payer les soins dont ils ont besoin. Beaucoup d'exemples de privations ou de reports de soins pour raisons financières nous ont été cités. Certains patients n’achètent pas les médicaments prescrits ou seulement une partie avec le risque d'arriver aux urgences avec des complications parce qu’ils n’ont pas pris leur traitement. La difficulté à payer ses médicaments se traduit également par un pic de consultations aux urgences en fin de mois pour obtenir le traitement avec un paiement différé. Certains patients interrompent aussi leurs soins après une hospitalisation, avec un risque de complications majeures et une ré-hospitalisation. Les professionnels notent aussi que des personnes se retrouvent dans des situations difficiles faute de ne pouvoir remplacer le matériel médical cassé, comme par exemple des lunettes ou des prothèses dentaires.

EM : Les dispositifs qui protègent les patients des coûts élevés en soins de santé sont-ils donc insuffisants ?

SC : Ces dispositifs présentent en effet des failles. L'intervention majorée offre aux personnes à faibles revenus un remboursement plus élevé des frais de santé et leur procure des avantages sociaux. Mais beaucoup n'en bénéficient pas car les revenus de leur ménage se situent juste au-dessus du plafond autorisé. C'est tout ou rien. Cela devrait être plus progressif.
D'autre part, des patients ne font pas valoir leur droit à ce statut par manque d'informations, par négligence ou parce qu'elles n'ont pas les capacités pour entreprendre les démarches. Les personnes bénéficiant du statut d’intervention majorée devraient être totalement exemptées de ticket modérateur, comme c'est le cas pour les personnes vulnérables dans la plupart des pays de l'UE. Par ailleurs, à l'hôpital, on constate que, même en chambre commune, la facture peut être difficile à payer, y compris pour les bénéficiaires de l'intervention majorée. Elle peut atteindre des milliers d'euros. Les frais de transport entre hôpitaux peuvent aussi être très coûteux.

EM : Votre étude révèle que nombre de personnes ne sont pas couvertes par l'assurance obligatoire, ce qui les confronte à de graves problèmes d’accès aux soins. Comment cela se fait-il ?

SC : L’Organisation de coopération et de développement économique (OCDE) estime qu'1% des personnes résidant officiellement en Belgique ne sont pas couvertes par l’assurance obligatoire. Mais cette estimation est certainement en deçà de la réalité car de nombreuses situations ne sont pas prises en compte: les personnes ayant perdu leur droit depuis plus de deux ans, les travailleurs non déclarés et non couverts par ailleurs, les travailleurs détachés étrangers non couverts dans leur pays d’origine… Une cause fréquente à l’absence de couverture est le non-paiement des cotisations sociales obligatoires chez les travailleurs indépendants. La complexité du système d'exemption du paiement des cotisations constitue une difficulté supplémentaire. Dans d’autres cas, c’est parfois la négligence administrative ou le manque d'informations qui sont en cause.
Ensuite, il peut y avoir des problèmes qui résultent de l'inertie des services publics dans d'autres pays. Des personnes ayant séjourné à l'étranger plus de deux ans sont parfois dans l’impossibilité de fournir les documents y prouvant leur couverture santé.
Enfin, l'une des situations les plus dramatiques qui nous ont été rapportées est déclenchée par la radiation d’office des personnes du registre de la population. Elle entraîne la perte de tous les droits sociaux. Or, les personnes n'avaient jamais quitté le pays. Les exemples fournis lors des entretiens soulèvent des questions sur la responsabilité des services qui prennent de telles décisions.

EM : Vous mentionnez la complexité du système comme frein non négligeable à l'accès aux soins de santé.

SC : Cette complexité s'observe à tous les niveaux. Et elle tend à croitre avec la numérisation progressive des services sociaux, administratifs et de santé. Le tiers-payant est un bon exemple car, lorsqu’il ne s’applique pas automatiquement, les règles sont complexes. Il n'est pas toujours aisé non plus pour le patient de savoir si le prestataire de soins qu'il consulte est conventionné et combien il va payer chez le médecin qui ne l'est pas. Sans compter que pour certaines spécialités, la proportion de médecins conventionnés est faible dans certaines zones géographiques. Dans l'ensemble, une plus grande transparence est nécessaire. Les patients doivent être mieux informés du coût des traitements.

EM : Les CPAS jouent un rôle crucial dans le soutien financier des patients les plus démunis. Mais il semble que tous les citoyens ne soient pas logés à la même enseigne.

SC : Il n'est pas normal que les approches des CPAS, concernant la nature, les conditions et l'étendue de l'aide financière octroyée, diffèrent autant d'une commune à l'autre. Cela provoque des inégalités géographiques de traitement entre les personnes. Cela pose aussi de gros problèmes lorsque les personnes déménagent. Nous préconisons une harmonisation des politiques de CPAS en matière de couverture des tickets modérateurs et des paiements directs.

EM : À l'issue de cette étude, vous émettez des recommandations. Lesquelles épingleriez-vous?

SC : En premier lieu, les enfants doivent avoir accès aux soins de santé gratuitement, quel que soit le statut d'assurance de leurs parents. C'est le cas dans la plupart des pays européens. Il faudrait aussi réformer le dispositif de l'intervention majorée, tout comme développer les maisons médicales. Il est également essentiel d'améliorer la couverture de l'hospitalisation et de certains soins actuellement pas ou peu remboursés. Enfin, le système de tiers-payant devrait être étendu à tous les soins ambulatoires. Les différentes parties prenantes devraient rapidement engager une discussion en vue d’améliorer la protection financière des patients pour assurer, à tous, l’accès aux soins de santé.

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(1) Données issues de l'enquête européenne EU-SILC menée auprès des ménages sur leurs besoins non satisfaits en matière de soins médicaux et dentaires.

Les inégalités sociales de santé : une campagne de la MC

L’alimentation,le logement, l’aménagement du territoire, les liens sociaux, le niveau de revenus et l’accès aux soins de santé ont une influence déterminante sur notre état de santé. Mais force est de constater que les inégalités sociales de santé se creusent au sein de la population.
Parce que la santé nous concerne toutes et tous, la MC s’est intéressée à ces déterminants de la santé faisant partie intégrante de notre quotidien. Elle en a produit six courtes vidéos visibles sur le site Internet de la MC et sur les réseaux sociaux. L’objectif est de conscientiser les citoyens et les responsables politiques à la nécessité d’agir sur ces déterminants et de mener des politiques de santé publique fortes dans tous ces domaines.

Dans le cadre de cette campagne de sensibilisation de la MC, le journal En Marche publiera, jusqu’à la fin de l’année, une série d’articles sur les six thématiques citées.