Maladies chroniques

Le forfait de soins

2 min.
© Claude Cortier-BELPRESS
© Claude Cortier-BELPRESS
Point Info Malades Chroniques

Point Info Malades Chroniques

Notre réponse

Le montant reçu correspond à l’intervention du "forfait de soins", communément appelé "forfait malade chronique" ou encore "forfait pour frais élevés". Ce forfait est octroyé par l’assurance soins de santé obligatoire pour les personnes qui sont fortement dépendantes et font face à d’importantes dépenses pour se soigner. Pour y avoir accès, le patient doit remplir deux conditions cumulatives :

Être en perte d’autonomie

La personne se trouve, au cours de l’année civile concernée, dans une des huit situations spécifiques (1) qui définit la perte d’autonomie :

  1. avoir droit pendant au moins 3 mois au forfait B ou C dans le cadre des soins infirmiers ;
  2. être reconnu pour au moins 6 mois comme étant atteint d'une maladie grave nécessitant un traitement de kinésithérapie (ancien statut E) ou de physiothérapie ;
  3. avoir séjourné au moins à 6 reprises ou au moins 120 jours dans un hôpital général ou dans un hôpital psychiatrique durant l'année civile en cours et l'année précédente ;
  4. satisfaire aux conditions médicales qui donnent droit à une allocation familiale majorée pour les enfants atteints d'un handicap ou d'une maladie grave ;
  5. atteindre 12 points sur l'échelle de dépendance du Service public fédéral Sécurité sociale - Direction générale Personnes handicapées pour l'octroi de l'allocation d'intégration aux personnes handicapées ou l'allocation d'aide aux personnes âgées ;
  6. bénéficier d'une allocation pour l'aide d'une tierce personne ;
  7. bénéficier d'une allocation forfaitaire pour l'aide d'une tierce personne destinée aux personnes invalides avec charge de famille ;
  8. bénéficier d'une majoration d'indemnités de maladie pour l'aide d'une tierce personne qui assimile le taux des indemnités des personnes isolées ou cohabitantes au taux des indemnités des personnes avec charge de famille.

Avoir des dépenses en soins de santé élevées

Pour l'année civile concernée et celle qui précède, la personne cumule, par an, un montant (1) minimum de tickets modérateurs (montant restant à charge après l’intervention de l’assurance soins de santé et indemnités, selon les tarifs prévus par l’Inami) de :

  • 450 euros (pour un patient qui ne bénéficie pas de l'intervention majorée) ;
  • 365 euros (pour un patient qui bénéficie de l'intervention majorée).

Les dépenses prises en compte sont nombreuses. Ce sont, par exemple, les consultations chez le médecin généraliste pour le patient qui a un dossier médical global, les soins infirmiers à domicile, les voiturettes, les médicaments des catégories A, B et C tels que les antibiotiques, les médicaments destinés au traitement du cancer… Toutefois, certaines dépenses sont exclues comme les prestations effectuées en maison de repos ou des médicaments peu ou pas pris en charge par l’assurance obligatoire (contraceptifs, somnifères, vitamines…).

Le montant (1) du forfait est déterminé par la situation de perte d’autonomie dans laquelle le patient se trouve :

  • 300,11 euros : situations 2, 3 et/ou 4
  • 450,18 euros : situations 5, 6, 7 et/ou 8
  • 600,23 euros : situation 1

Pour activer ce droit, le patient n’a aucune démarche à entreprendre. La vérification des conditions d’accès au forfait de soins s’effectue par voie informatique entre les institutions concernées. Il s’agit d’un droit que l’on qualifie d’automatique : dès que le patient entre dans les conditions, le forfait lui est versé. Les conditions d’octroi sont vérifiées une fois par an. Si le forfait est versé une année, il se peut que, l’année suivante, les conditions ne soient plus remplies (la personne n’est plus en perte d’autonomie ou elle a moins de frais en soins de santé). Le forfait n’est alors pas versé.

Enfin, précisons que le forfait de soins ouvre également le droit au "statut affection chronique" et qu’il peut être cumulé, par exemple, au forfait incontinence.