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Globalement, on peut classer les moyens de contraception en cinq catégories:

La pilule est le moyen contraceptif le plus efficace (plus de 99 %) si elle est prise correctement (tous les jours à la même heure). En cas d’oubli, la conduite à adopter varie selon le type de pilule et le délai écoulé avant la prise de conscience de l’oubli.

Outre son efficacité contraceptive, la pilule comporte plusieurs avantages:

Depuis sa découverte en 1955 par Grégory Pincus, la pilule a beaucoup évolué afin d’en améliorer la tolérance et de diminuer les effets secondaires comme la prise de poids ainsi que les risques d’accidents vasculaires (thromboses et phlébites) cérébraux et cardiaques (infarctus…). Le dosage en éthynil-estradiol dans l’œstrogène s’est progressivement réduit (de 50 microgrammes à 20, voire 15 aujourd’hui) et les progestatifs se sont diversifiés.

Les différentes pilules existantes sont classées selon le dosage de ses composants: l’œstrogène et les progestatifs. Une pilule est monophasique quand les doses en estrogène et progestatif sont les mêmes pour tous les comprimés de la plaquette. Elle est dite bi- ou triphasique quand les doses d’hormones varient en deux ou trois paliers, le dosage en hormones augmentant progressivement au cours de la plaquette. Il est important de tenir compte de ces phases en cas d’oubli.

On peut classer les pilules comme suit:

Diane 35 occupe une place particulière parmi ces pilules. Sa force est son progestatif antiandrogène qui a des effets positifs sur l’acné et la pilosité disgrâcieuse. Cette pilule qui a beaucoup de succès auprès des jeunes est cependant très coûteuse car elle n’est pas considérée comme un contraceptif et ne fait donc l’objet d’aucune intervention de l’INAMI.

Ces minipilules comportent deux avantages: elles ont un effet plus favorable sur les graisses et elles sont moins androgéniques (moins de risque d’infarctus, moins de pilosité). Par contre, elles présentent un risque accru de phlébites deux fois supérieur aux pilules de la deuxième génération. Cependant, le risque reste bas (30 cas sur 100.000) et même deux fois moins élevé que celui qu’encourent les femmes enceintes.

Toutes les pilules oestro-progestatives que l’on vient de citer doivent être prises 3 semaines sur 4. En fin de plaquette, pendant la semaine d’arrêt, les règles surviennent.

Parmi les pilules de la troisième génération, on trouve aujourd’hui des pilules dosées à 15 µg d’oestrogène (par exemple Mirelle, Minesse, Melodia). Le faible dosage de cette pilule nécessite une prise de 24 jours au lieu de 21.

La dernière née des pilules contraceptives est Yasmin dont la particularité est de contenir 30ug d’œstrogène et un progestatif, la drospirénone, ayant un effet diurétique (élimination de l’eau). Elle est donc indiquée pour les femmes qui ont tendance à la rétention d’eau et au gonflement des seins. Elle peut avoir un effet positif sur le poids.

La règle générale est de prescrire la dose la plus faible qui puisse être bien tolérée tout en apportant la meilleure efficacité. Mais c’est au médecin à déterminer ce qui convient à chaque femme, en fonction de son âge, de son anamnèse. La pilule ayant une propension à abîmer les vaisseaux, elle est en tous cas contre-indiquée aux femmes présentent des risques cardiovasculaires (hypertension artérielle, antécédents de phlébites, cancers du sein, diabète, migraines…).Elle est également contre-indiquée aux femmes fumeuses de plus de 40 ans, l’association pilule et tabac augmentant considérablement le risque d’accidents cardio-vasculaires.

Composé d’un progestatif seul, l’étonogestrel, Implanon (le seul implant disponible en Belgique) peut convenir aux femmes pour lesquelles les estrogènes sont contre-indiqués, et à celles qui oublient fréquemment leur pilule. L’implant étant coûteux, il est déconseillé aux femmes qui envisagent une grossesse à une échéance de moins de trois ans.

Cette méthode contraceptive est très efficace mais elle peut provoquer les mêmes effets secondaires que la pilule progestative, à savoir des saignements irréguliers.

Le préservatif a l’énorme avantage de protéger les partenaires contre le sida et les autres maladies sexuellement transmissibles. Il est également peu coûteux (sauf le préservatif en polyuréthane) et facile à obtenir. Il est important de l’utiliser correctement afin d’éviter les risques de déchirure ou d’enlèvement.

D’aucuns estiment que le préservatif est une entrave à la spontanéité sexuelle. Mais le risque de grossesse non désirée ou de MST le sont davantage, pourrait-on leur répondre.

Le stérilet est une contraception fiable, efficace à plus de 99%, et ce dès l’insertion. Ce dispositif maintient le cycle hormonal naturel et procure une paix d’esprit puisqu’une fois mis en place, la femme doit simplement vérifier régulièrement la position du stérilet au moyen du fil. Le stérilet peut demeurer dans l’utérus pendant trois ans.

Les inconvénients sont les suivants: règles plus abondantes et plus douloureuses, possibilité d’expulsion, surtout au cours des deux premiers mois, légère augmentation du risque de grossesse extra-utérine et non protection contre les maladies sexuellement transmissibles. Le stérilet est donc déconseillé aux femmes ayant des rapports sexuels avec plusieurs partenaires ou avec un partenaire en ayant lui-même plusieurs.

En raison des risques augmentés de contracter une infection grave pouvant affecter la fécondité, le stérilet n’est pas recommandé aux femmes qui n’ont pas encore eu d’enfant. Cependant, si le risque de MST est faible chez une adolescente ou une jeune femme qui n’a jamais été enceinte, le stérilet peut lui être prescrit. C’est au médecin d’envisager avec sa patiente si cette méthode peut lui convenir.

Le stérilet est par contre totalement contre-indiqué en cas d’infection génitale aiguë ou chronique, d’anomalies morphologiques de l’utérus, de tumeurs utérines et d’allergie au cuivre.

Depuis peu, ont été mis sur le marché des stérilets à la progestérone qui diffusent de manière continue un progestatif dans l’utérus (Mirena est la marque la plus connue). Cette méthode combinée a pour effet la diminution, voire la disparition des règles, ce qui peut être avantageux pour les femmes ayant des menstruations douloureuses et abondantes. Mais certaines vivent mal cette disparition totale ou s’affolent et font des tests de grossesse tout le temps. Le stérilet à la progestérone présente les mêmes contre-indications que le stérilet en cuivre.

Bien que, en principe, ces interventions chirurgicales puissent être réversibles, en pratique, il ne faut pas promettre une réussite, le taux de fertilité étant limité.

Concrètement, les pilules de la deuxième génération sont moins chères que la majorité des pilules de la troisième génération. Alors qu’il faut débourser tous les trois mois entre 7,5 euros et 10 euros (quote-part patient) pour une pilule de la deuxième génération, il faut généralement compter de 12 à 15 euros pour celles de la troisième génération. Et cela peut même dépasser les 20 euros, lorsqu’elles ne sont pas remboursées (par exemple, Cerazette: coûte 21,69 euros et Yasmin, 27,59 euros). A noter que Diane 35 coûte 23,43 euros et n’est pas remboursée non plus. Mais ce médicament est indiqué en cas d’hyperandrogénie chez la femme et ne devrait pas être utilisée dans un but exclusivement contraceptif.

Les autres moyens contraceptifs que la pilule ne sont pas remboursés en Belgique. A titre indicatif, un implant coûte 132 euros, un stérilet à la progestérone 124 euros, un stérilet au cuivre environ 25 euros et un préservatif en latex entre 0, 50 et 1 euro (2,50 euros le préservatif en polyuréthane)…

Il faut donc bien constater que le prix de la contraception peut devenir un frein à son utilisation, en particulier chez les jeunes. Conscient de cet état de choses, un groupe de travail interministériel a d’ailleurs émis une série de recommandations en la matière (1). Il conseille d’établir un système de remboursement pour tous les moyens de contraception fiables et de prévoir un remboursement plus élevé, certainement pour les jeunes. Il recommande également de stimuler les médecins à prescrire des pilules meilleur marché conformes à des recommandations de bonne pratique. Il constate en effet que “l’influence du discours de l’industrie pharmaceutique sur les médecins et les femmes elles-mêmes peut conduire à la prescription de nouveaux contraceptifs particulièrement onéreux et dont les avantages réels, en termes de santé et de confort sont discutables”…

Espérons que toutes ces recommandations ne resteront pas lettre morte…

(1) Le groupe de travail interministériel “Contraception chez les jeunes”, a été créé en octobre 2000, suite à la Conférence interministérielle faisant état du rapport d’évaluation relatif à l’interruption de grossesse.

Afin d’éviter une éventuelle grossesse non désirée, il est possible de prendre une contraception d’urgence dans les 72 heures qui suivent le rapport sexuel. Cette méthode n’est pas neuve. Mais depuis qu’une pilule d’urgence à base de progestatifs (il s’agit de NorLevo), a été mise sur le marché il y a deux ans, les oestro-progestatifs que prescrivaient les médecins sont tombés quelque peu en désuétude (méthode de Yuzpe) (1). Et depuis que NorLevo est délivré en pharmacie sans ordonnance médicale (septembre 2001), les ventes ont augmenté.

Concrètement, en cas de rapport supposé fécondant, la femme doit, dans les 72 heures suivant le rapport, prendre un premier comprimé de NorLevo, suivi d’un second 12 heures après. Cette méthode est d’autant plus efficace qu’elle est prise tôt après l’acte sexuel. Son prix est de 8,68 euros.

La pilule d’urgence répond certes à un besoin. Et le fait qu’elle soit délivrée librement en pharmacie contribue à lever les entraves pour l’obtenir facilement et rapidement. En décidant cette délivrance libre, la ministre de la Santé Publique expliquait clairement vouloir diminuer le nombre d’IVG en particulier chez les jeunes femmes de moins de 20 ans…

Mais la pilule d’urgence doit rester une solution exceptionnelle. Il faut savoir que les hormones sont prises à forte dose - c’est comme si on ingurgitait deux plaquettes de 25 micropilules en une journée. Elle peuvent d’ailleurs entraîner des effets secondaires gênants (nausées, vomissements…). La contraception durable et rigoureuse reste donc la seule à employer régulièrement. Et la possibilité d’obtenir la pilule d’urgence sans ordonnance ne dispense pas de consulter un médecin après la prise et ce, le plus rapidement possible pour qu’il instaure une contraception préventive efficace et adaptée (2).

(1) Avant que le Laboratoire Piette ne lance sur le marché la pilule d’urgence sous le nom de Norlevo, les médecins recommandaient à leur patiente de prendre deux pilules le matin et deux le soir à 12 heures d’intervalle, ces pilules provenant d’une plaquette de pilules contraceptives oestro-progestatives. Attention: dans les deux cas, la pilule du lendemain n’a aucune effet protecteur contre les maladies sexuellement transmissibles. Seul le préservatif masculin a ce pouvoir.

(2) Des médecins sont notamment à la disposition des femmes et jeunes filles dans les centres de planning familial (voir pages d’or à la rubrique “planning familial”).

Dans un avenir proche, on devrait voir apparaître sur le marché de nouveaux modes d’administration tels que les patchs contraceptifs et les anneaux vaginaux diffusant des hormones.

Le patch est déjà disponible aux États-Unis. Porté sur le bras, l’abdomen ou le postérieur, il est appliqué hebdomadairement pendant trois semaines et suivi par une semaine d’arrêt. Il est similaire à la pilule en ce sens qu’il libère des hormones qui mettent l’ovaire au repos en bloquant l’ovulation. Cette méthode a le mérite incontestable d’augmenter la compliance chez l’utilisatrice (c’est-à-dire la prise adéquate du médicament qui garantit son efficacité). Le patch sera ainsi une alternative intéressante pour les femmes qui oublient fréquemment leur pilule.

Quant à l’anneau contraceptif qui sera disponible en Belgique très prochainement, il peut être également une bonne solution pour les femmes qui prennent de manière irrégulière leur pilule. Inséré dans le vagin et laissé en place pendant trois semaines, l’anneau est retiré à la quatrième semaine pour permettre le déclenchement des menstruations. Comme la pilule, l’anneau contient de la progestérone et des oestrogènes. Les contre-indications sont les mêmes que pour la pilule.

Dossier réalisé par Joëlle Delvaux